Inschrijven als patient

Wanneer u zich bij ons wilt inschrijven als patient kunt u dat doen door onderstaand registratie formulier in te vullen of door ons te bellen of een email te sturen naar info@tandartspraktijk-utrecht.nl met uw contact data  waarna wij zo snel mogelijk contact met u zullen opnemen voor het inplannen van de eerste afspraak. Neem bij uw eerste bezoek aan de praktijk altijd een niet verlopen identificatiebewijs mee.

    Persoonsgegevens

    Voornaam (verplicht)

    Tussenvoegsel

    Achternaam (verplicht)

    Geslacht
    ManVrouw

    Geboortedatum (verplicht)

    Burgerservicenummer (BSN) (verplicht)

     

    Adresgegevens

    Adres - Huisnummer

    Postcode

    Woonplaats

     

    Contactgegevens

    Telefoonnummer waarop u overdag bereikbaar bent

    Uw e-mail (verplicht)

     

    Verzekeringsgegevens

    Verzekeringsmaatschappij (verplicht)

    UZOVI code verzekering (verplicht)

    Polis- of relatienummer (verplicht)

    Wanneer was uw laatste tandartsbezoek?

    Opmerkingen / belangrijke informatie