Inschrijven als patient

U bent van harte welkom bij ons als nieuwe patiënt. Wanneer u zich bij ons wilt inschrijven kunt u dat doen door langs te komen bij onze praktijk, door ons te bellen of onderstaand formulier in te vullen. Na ontvangst van uw gegevens zullen wij u inschrijven en contact met u opnemen voor het inplannen van de eerste afspraak. Neem bij uw eerste bezoek aan de praktijk altijd een geldig verzekeringspasje en identificatiebewijs mee.

    Persoonsgegevens

    Voornaam (verplicht)

    Tussenvoegsel

    Achternaam (verplicht)

    Geslacht
    ManVrouw

    Geboortedatum (verplicht)

    Burgerservicenummer (BSN) (verplicht)

     

    Adresgegevens

    Adres - Huisnummer

    Postcode

    Woonplaats

     

    Contactgegevens

    Telefoonnummer waarop u overdag bereikbaar bent

    Uw e-mail (verplicht)

     

    Verzekeringsgegevens

    Verzekeringsmaatschappij (verplicht)

    UZOVI code verzekering (verplicht)

    Polis- of relatienummer (verplicht)

    Wanneer was uw laatste tandartsbezoek?

    Opmerkingen / belangrijke informatie